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脛骨遠端解剖型鋼板治療Pilon骨折70例臨床報道

【摘要】  目的 探討脛骨遠端解剖型鋼板治療Pilon骨折(Ⅱ型、Ⅲ型)的臨床療效。方法 回顧分析70例應用脛骨遠端解剖型鋼板治療的Pilon骨折患者。術后踝關節功能根據Boume標準評定。結果 70例患者均獲隨訪,隨訪時間10~24個月,平均18個月。本組優44例,良18例,可 5例,差 3例,優良率88.57%。其中Ⅱ型優良率明顯高于Ⅲ型(P<0.05);Ⅱ型和Ⅲ型患者中青壯年優良率均高于中老年(P<0.05)。結論 脛骨遠端解剖型鋼板是治療Pilon骨折較理想的內固定方法。

【關鍵詞】  脛骨遠端;骨折;解剖型鋼板;治療

    Pilon骨折是指累及負重關節面和干骺端的脛骨遠端骨折,不包括單純內、外踝骨折。其臨床特征性表現為脛骨遠端關節面不同程度壓縮粉碎、關節面不平整及踝關節腫脹。隨著交通運輸業及工業的蓬勃發展,臨床上Pilon骨折的發病率及其致殘率逐年增高,越來越受到重視。目前其治療方法較多,但療效及預后較差,是難治的骨折之一。我們2000~2007年采用脛骨遠端解剖型鋼板治療Pilon骨折70例,取得良好效果,現報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  根據Ruedi-Allgower分型[1],Ⅰ型為關節面無明顯移位的“T”型劈裂骨折;Ⅱ型為關節面劈裂,骨折線明顯移位的中度粉碎骨折;Ⅲ型為脛骨遠端關節面及干骺端嚴重粉碎的壓縮性骨折。收集我院Ⅱ型、Ⅲ型Pilon骨折70例,其中男45例,女25例,年齡18~78歲,平均42.5歲。青壯年(10~49歲)30例,中老年(50~79歲)40例。根據患者年齡及 Ruedi-Allgower分型分為a、b、c、d四組,a組(10~49歲,Ⅱ型)共18例;b組(10~49歲,Ⅲ型)共12例;c組(50~79歲,Ⅱ型)共26例;d組(50~79歲,Ⅲ型)共14例。Ⅱ型44例,Ⅲ型26例,具體分布見表1。表1  70例患者的年齡與分型分布情況注:a、b、c、d分別代表4組

    1.2  手術治療原則  先整復和固定腓骨;顯露和固定脛骨下端關節面;脛骨骨折支撐固定;干骺端缺損植骨。

    1.3  手術時機[2]選擇  傷后軟組織腫脹輕、皮膚情況良好的患者,選擇急診手術,一期縫合傷口,本組共31例;傷后軟組織挫傷嚴重、皮膚張力高的患者,選擇石膏固定制動、甘露醇脫水等對癥治療8~12天,待腫脹消退后再行手術治療,本組49例。

    1.4  手術方法  所有患者均行連續硬膜外麻醉,患者仰臥位,上止血帶。對于腓骨下段骨折先取腓骨下段后外側切口,復位后1/3管狀鋼板固定,恢復腓骨長度。再取脛前內側弧形切口,在脛前肌與前側筋膜之間內側切開,暴露脛骨遠段骨折上下端。對其間游離較大的骨折碎片盡量不做完整的骨膜下剝離,按解剖結構撬撥復位骨折片,恢復脛骨遠端關節面平整。具有關節面壓縮或干骺端骨缺損的骨折均行自體松質骨植骨(本組植骨58例),克氏針臨時固定。選用內側解剖型鋼板稍預彎服帖后放置于脛骨前內側,遠端以松質骨螺釘固定,近端以皮質骨螺釘固定,縫合傷口。

    1.5  術后處理  (1)術后放置引流膜,預防性使用抗生素5天。(2)抬高患肢,4天內使用25%甘露醇125 ml快速靜脈滴注,每日兩次,以促進軟組織腫脹消退。(3)第3天內開始踝關節功能鍛煉,以促進下肢肌力及踝關節功能恢復,8周內視骨折愈合情況部分負重下地行走。(4)紅外線理療,緩解肌肉痙攣,促進滲出的吸收,對炎癥、疼痛、水腫和局部血液循環障礙療效確切。

    1.6  療效評定標準  術后踝關節功能根據Boume標準[3]評定。優:踝關節無不適,行走自如,踝關節功能正常,X線示骨折解剖復位,踝穴正常;良:踝關節無不適或輕度酸痛,行走不受影響,踝關節活動度為正常的75%以上,X線示骨折解剖復位踝穴正常;可:輕度酸痛,在不平路面行走時酸痛加重,行走略受影響,踝關節活動度為正常的50%~75%,X線片示內踝骨折向前后或下移位2~5 mm,側面移位1 mm,外踝骨折移位5 mm以內;差:疼痛較重,行走困難,關節活動度相當于正常的50%,X線示骨折移位較可者更差。

    2  結果

    2.1  隨訪結果  本組70例全部獲得隨訪,隨訪時間10~24個月,平均18個月。各組隨訪結果見表2及表3。 表2  不同組別的隨訪結果及優良率 表3  Ⅱ型、Ⅲ型患者優良率的對比 由表2及表3可見,Ⅱ型患者優良率明顯優于Ⅲ型患者(P<0.05)。其中Ⅱ型、Ⅲ型患者中青壯年組優良率均明顯高于中老年組(a組高于c組;b組高于d組)(P<0.05)。

    2.2  術后并發癥  本組70例無一例出現內固定斷裂;5例出現傷口感染,經換藥等對癥治療后乙級愈合;嚴重創傷性關節炎者2例;骨折延遲愈合1例;骨折不愈合3例;關節僵硬1例;4例最終行踝關節融合術。

    2.3  統計學方法  本組數據均為計數資料,采用χ2檢驗。

    3  討論

    脛骨Pilon骨折是一種比較復雜的骨折,又稱為脛骨遠端爆裂性骨折,大多是由于車禍、高處墜落高能量縱向壓縮暴力及低能量的扭轉暴力引起[4]。治療起來十分困難,并發癥也比較多。Ⅱ型、Ⅲ 型Pilon骨折采用切開復位解剖鋼板內固定和植骨,取得了較為理想的效果。

    3.1  局部軟組織情況及關節面粉碎程度是決定手術時機及預后的兩大關鍵因素  Pilon骨折治療困難,難就難在軟組織損傷重,關節面破壞嚴重,導致術后創傷性關節炎、關節僵硬、骨折不愈合等并發癥多發且嚴重。術前應充分評估軟組織的情況,并積極做相應處理,適時地掌握手術時機。本組優良率為88.6%,應該與筆者對此病的認識程度、手術技巧、手術時機及內固定選取有關。但對于關節面嚴重粉碎或關節面大部分缺損的患者,建議直接行關節融合術。

    3.2  中老年患者Pilon骨折解剖鋼板內固定術注意事項  大部分中老年人都有不同程度的骨質疏松,骨折往往粉碎嚴重,需要積極手術治療。術中盡量少剝離軟組織,使骨折塊與骨膜或關節囊相連[5]。術后需要早期功能鍛煉,早期功能鍛煉是脛骨遠端骨折取得良好效果的重要措施[6]。

    3.3  Pilon骨折解剖鋼板內固定手術技巧體會  解剖型鋼板治療Ⅱ型、Ⅲ 型脛骨Pilon骨折手術操作較簡便,但術中仍有不少操作要點。筆者結合自己經驗得出以下體會:(1)手術需要盡量恢復關節面平整,內固定前后需要經C型臂X線機確認關節面平整;(2)脛骨遠端血運差,骨折不愈合率高,未行植骨填充,常發生骨折延遲愈合或不愈合。術中需要豐富植骨,植骨材料以自體髂骨為首選,進行大塊骨植骨,起到支撐作用,預防折端骨不連,減少遲發性關節面凹陷及創傷性關節炎發生;(3)遠折端一般較短,可使鋼板遠側盡可能靠近關節面,但不能超過關節面,這樣鋼板安置更合理,固定更牢固;(4)復雜的脛骨Pilon骨折應由有經驗的醫生操作,盡量縮短止血帶使用時間,可縮短下肢缺血時間,減少缺血再灌注損失,減輕下肢水腫,是預防骨筋膜室綜合征并發癥的有效方法之一。

【參考文獻】
  1 雍宜民.實用骨科臨床.北京:科學技術文獻出版社,1996,207.

2 吳畏.脛骨遠端Pilon骨折手術時機及治療方法的選擇.現代醫藥衛生,2007,23(17):1645.

3 盧世壁(譯).坎貝爾骨科手術學,第9版.濟南:山東科學技術出版社,2001,200-201.

4 段洪,李煥貴,周立,等.脛骨Pilon骨折的診治現狀與進展.中華現代外科雜志,2005,2(7):626.

5 French B,Tometta P 3rd.Hybrid external fixation of tibial pilon fractures.Foot Ankle Clin,2000,5(4):853-871.

6 劉好源,于兵,陳智.內固定后早期功能鍛煉治療脛骨遠端骨折.中國矯形外科雜志,2003,11(14):995.


作者單位:410013 湖南長沙,湘雅三醫院骨科

日期:2008年12月27日 - 來自[2008年第5卷第9期]欄目

鎖定加壓接骨板治療脛骨遠端骨折

【摘要】  目的 探討鎖定加壓接骨板治療脛骨遠端骨折的臨床療效。方法 2006年3月~2008年3月對36例脛骨遠端骨折患者采用鎖定加壓接骨板治療。結果 全部病例獲得3~17個月,平均12個月隨訪,骨折全部愈合,骨折愈合時間為13~20周,平均15周。按Johner Wruhs評價標準,優27例,良6例,中2例,差1例。3例出現傷口淺表感染,換藥后愈合。結論 鎖定加壓接骨板固定方法手術創傷小,固定可靠,骨折愈合率高,是治療脛骨遠端骨折的理想方法。

【關鍵詞】  脛骨遠端骨折;切開復位;鎖定加壓接骨板

    脛骨遠端骨折是一種較為復雜的骨折,尤其是高能量脛骨遠端骨折往往累及關節面,暴力不僅造成明顯的骨質破壞,而且還造成周圍軟組織的嚴重損傷。由于脛骨遠端血供差,加上軟組織菲薄,不能提供良好的血運及保護,因此皮膚壞死、感染、骨髓炎、骨折延遲愈合或不愈合及關節功能障礙等并發癥的發生率很高,是創傷骨科治療的難題。鎖定加壓接骨板治療脛骨遠端骨折在切口設計和手術操作上盡量減少了軟組織的剝離,保護了骨折端的血運,減少了并發癥的發生。同時其在力學方面的明顯優勢,滿足了部分骨折需要加壓固定的要求,在固定骨質疏松骨折時具有很大的穩定性。2006年3月至2008年3月,我們應用鎖定加壓接骨板治療脛骨遠端骨折36例,取得了滿意的療效,現報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  本組36例均為脛骨遠端骨折,其中男20例,女16例,年齡22~72歲,平均46歲。其中摔傷17例,車禍19例。根據AO分型:A型15例(A1型6例,A2型5例,A3型4例),B型14例(B1型5例,B2型5例,B3型4例),C型7例(C1型4例,C2型2例,C3型1例)。

    1.2  手術方法  常用脛骨內側入路。根據脛腓骨骨折情況決定手術順序。如果腓骨骨折簡單或粉碎不嚴重,則先經小腿外側切口,將腓骨骨折進行復位并用1/3管形或重建接骨板內固定;如果腓骨呈嚴重粉碎骨折,估計無法做到正確復位并維持正常的長度,則先固定脛骨遠端骨折,然后再固定腓骨骨折。固定脛骨遠端骨折時,自內踝最突出點向上做縱形切口,長約4 cm,顯露脛骨遠端內側面,用骨膜剝離器沿脛骨內側面向近端潛行剝離,在骨膜及皮下組織之間形成一隧道。用間接復位技術進行復位,如果骨折無法達到滿意的位置,則可于骨折部位做小切口輔助復位。對于干骺端存在壓縮或關節面有塌陷的骨折,先行撬撥復位,在關節面恢復平整后用克氏針臨時固定,C型臂X線機透視證實位線良好后根據需要植骨。根據脛骨遠端的形態預彎接骨板后自內踝切口向近端插入,在接骨板近端做3~4 cm長的切口,顯露近端部分釘孔。在骨折遠、近端各用一枚普通螺釘固定,使接骨板與脛骨內側面貼合良好,C型臂X線機透視證實骨折及接骨板的位置良好后在鎖定螺釘導向器的幫助下鉆孔、測深,擰入鎖定螺釘,一般在骨折遠近端各需3枚以上的固定螺釘。常規放置負壓引流后關閉切口。

    1.3  術后處理  術后第3~5天開始行關節功能鍛煉,必要時行CPM機功能鍛煉。術后6周開始扶拐部分負重行走,以后根據X線隨訪結果決定完全負重時間。典型病例見圖1~3。

    2  結果

    患者從受傷至手術時間平均為10天(3~18天),平均住院22天,平均手術時間為100 min(80~160 min)。術后隨訪3~17個月,平均12個月。骨折全部愈合,骨折愈合時間為13~20周,平均15周。按Johner Wruhs評價標準,優27例,良6例,中2例,差1例。

    3  討論

    3.1  骨折治療觀念與生物學固定原則  伴隨現代醫學的發展,創傷骨折的治療觀念也在不斷更新,從強調解剖復位,堅強固定向生物學固定轉變,即從骨折部位的廣泛暴露,追求解剖復位堅強固定[1],轉向微創有限暴露,利用間接復位技術并固定,保護骨折端血運,盡可能少地干擾骨愈合的生物學環境[2]。生物學固定(biological osteosynthesis,BO)減輕了手術損傷,保留了骨折部位血供,有利于骨痂形成和骨折愈合。鎖定加壓接骨板固定術就是生物學固定技術中重要組成部分。其優勢在于處理四肢干骺端粉碎骨折,通過經皮小切口,間接復位,皮下和肌下骨膜外插入鋼板,橋接固定骨折端。特別是高能量的四肢干骺端骨折,骨折粉碎程度較高,往往累及關節面,傳統治療常采用較大切口,廣泛剝離暴露才能達到復位固定的目的。容易發生切口并發癥,增加感染機會,引起骨的延遲愈合或骨不愈合。鎖定加壓接骨板很好地解決了這一難題,其在力學方面的明顯優勢,滿足了部分骨折需要加壓固定的要求,在固定骨質疏松骨折時具有很大的穩定性。

    3.2  鎖定加壓接骨板手術時間及病例的選擇  外科手術的最好時機取決于軟組織的狀態。應能允許2~3 h的手術時間。只有簡單骨折、軟組織損傷小的病例,可能在最初的6~8 h內得到確實的固定。對于開放性骨折,總的治療原則需要初期的清創,結合應用某種類型的初步外固定。確實的骨和軟組織重建要在以后進行[3]。對軟組織損傷嚴重的或粉碎性骨折,其手術時機應作兩步處理:第一步穩定軟組織,抬高患肢,跟骨牽引或有限固定腓骨并外固定支架固定,維持肢體的長度,防止軟組織攣縮,等待腫脹消退,皮膚皺褶出現,軟組織條件許可,這樣也允許詳細的影像學(CT掃描)評估,制訂術前計劃。第二步行脛骨切開復位內固定時間多在5天~3周之間為宜。 鎖定加壓接骨板治療比較適合軟組織損傷不嚴重的閉合骨折,或輕度開放清創縫合后軟組織恢復良好的骨折。鎖定加壓接骨板固定采用微創技術置入鋼板,不會導致軟組織的進一步損傷,減少了對關節周圍軟組織的剝離,骨塊保留了血供,這就極大地減少了與軟組織相關的并發癥,縮短了愈合時間。有限切開復位或間接復位滿意,關節面復位后用微創鋼板螺釘內固定及輔助空心螺釘內固定,這提供了牢固的固定,術后可以早期活動踝關節,并部分負重鍛煉。有學者研究認為穩定的內固定、早期關節活動是遠期踝關節功能恢復的關鍵。早期活動及部分負重可以提高踝關節的活動度,這也將提供給軟骨更好的營養及修復。本組中各型骨折病例均獲得了較低的術后并發癥發生率、較快速的骨折愈合、良好的遠期功能恢復,無畸形愈合、肢體短縮、關節面二期塌陷。這可能和我們沒有選擇軟組織損傷嚴重的病例或嚴重的開放骨折有關,這樣的病例我們一般用外固定支架治療。本組均骨折復位滿意,固定牢靠,術后早期活動踝關節,并部分負重鍛煉,故獲得了滿意的骨折愈合及功能恢復。

    3.3  鎖定加壓接骨板治療脛骨遠端骨折有其獨特的優越性  (1)鎖定加壓接骨板固定技術,能“給鋼板上鎖”,即在完成用常規接骨板初步固定后,用鎖定固定穩定和加強固定的強度。這樣既可實現固定的強度和穩定性,又可充分利用解剖接骨板的解剖結構,引導和幫助復位,維持骨結構力線要求,使手術技術簡化。(2)鎖定鋼板具有普通鋼板和內支架兩種功能[4],當需要給骨折端加壓時,其可當做動力加壓鋼板使用。當使用鎖釘時其又可發揮內支架的橋接作用。根據需要也可將上述兩種功能聯合使用,充分發揮其力學方面的優勢,不僅可以便于微創技術的應用,同時也滿足了部分骨折需加壓固定的要求,尤其在固定干骺端骨折時具有很大的穩定性。(3)作為內固定器,鎖定接骨板和骨之間保持一定距離,這使螺釘孔周圍乃至鋼板下都有骨痂形成。骨痂首先在未損傷、具有正常活力的骨和骨外膜形成,并直接在骨膜下成骨,這與傳統加壓固定技術中,負荷由摩擦力傳遞,應力增加,導致鋼板下骨皮質缺血,愈合緩慢,以及長時間薄弱、內固定取出后再骨折的風險增大等,形成鮮明的對比。

【參考文獻】
  1 Ruedi TP,Murphy WM.AO Principles Of Fracture Management.Ao Publishing,2000,1-3.

2 Krettek C,Schandelmaier T,Miclau T,et al.Minmally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury,1997,28(Suppl 1):20-30.

3 沈洪興,張春才.脛骨Pilon骨折的治療進展.中華骨科雜志,2002,22(8):505-508.

4 張長青,曾炳芳.四肢鎖定鋼板內固定手術技術.上海:上海科學技術出版社,2007,2,1-9.


作者單位:334000 江西上饒,上饒市立醫院骨科

日期:2008年12月27日 - 來自[2008年第5卷第9期]欄目

鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折及脫位

【關鍵詞】  鎖骨鉤鋼板;鎖骨骨折;脫位


    鎖骨遠端骨折及脫位是臨床一種比較復雜的手術,特別是鎖骨遠端粉碎性骨折,固定比較麻煩。我院自2006年1月~2008年8月共收治鎖骨遠端骨折及脫位28例,均用鎖骨鉤鋼板固定,取得了滿意的療效。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  本組患者28例,男22例,女6例,年齡26~35歲,所有患者均為鎖骨遠端骨折及脫位,鎖骨遠端粉碎骨折16例,損傷機制:高處摔傷18例,車撞傷10例;左側15例,右側13例。

    1.2  手術方法  患者取仰臥位,患肩墊高約20度,手術均在頸叢麻醉下進行,常規消毒后鋪巾,切口取鎖骨遠端的橫行切口,充分暴露肩鎖關節及鎖骨遠端,粉碎骨折塊復位后,挑選合適的肩鎖鉤鋼板,遠端鉤部插入肩峰下,體部沿鎖骨走行,看是否服帖,如果不服帖,可以適當塑形,骨折近端螺釘固定一般不少于3個螺釘,這樣固定比較牢固,然后修復肩鎖韌帶及喙鎖韌帶,脫位較輕,韌帶沒有斷裂的,可以不予修補,縫合三角肌及斜方肌的止點,生理鹽水沖洗后,關閉切口。術后患肢懸吊3周,3周后可以進行患肢功能鍛煉,禁止搬提重物,術后1年左右取出內固定。

    2  結果

    術后隨訪2年, 所有患者均一期愈合,均未發現有感染,鎖鉤變形,螺釘松動斷裂,鋼板斷裂等其他并發癥。術后有2例患者出現了肩關節外展受限,分析X線片認為鉤突垂直部分過長,造成對肩袖的卡壓引起[1]。所有患者取出內固定后肩關節、肩鎖關節位置正常,關節功能恢復良好率達到100%。

    3  討論

    鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位是一種比較復雜的創傷骨折,鎖骨解剖鋼板及克氏針都不能進行較好的固定,即使固定,也容易出現并發癥,解剖鋼板的遠端螺釘松動及克氏針的脫出,是很常見的,常導致骨折畸形愈合,甚至不愈合。鎖骨遠端骨折因受肌肉牽拉發生移位,肩關節活動時可帶動骨折端一起活動,骨折難以復位和維持復位,易發生骨折不愈合[2]。而鎖骨鉤鋼板證實該鋼板具有固定牢靠,生物相容性好的優點,固定后不影響肩鎖關節的微動特性,利于患者早期的關節活動[3]。在臨床應用中,對鋼板預彎是影響手術效果的主要原因。由于鋼板的鉤突部分是插于肩峰下方,應特別注意對此部分的預彎。首先為鉤突的垂直部分的長度,如果過長將會引起對肩袖的卡壓,本組患者中有2例發生上述并發癥,術后患者出現外展受限,其次應注意鉤突柄的長度及彎度,可能會出現肩關節撞擊的并發癥[4]。另外,術中切口放置一引流片,避免形成血腫,引起感染。術中喙鎖韌帶的修復與否尚有爭議,本組病例中有5例采用修復韌帶,5例未修復,術后內固定取出后,沒有明顯差別。臨床中所有治療鎖骨骨折及脫位的方法中,肩鎖鉤是首選,而且療效也是非常肯定的。

【參考文獻】
  1 周恩昌,劉士明,唐萍,等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端損傷的臨床觀察.實用骨科雜志,2004,10(6):537.

2 王澍寰.臨床骨科學.上海:上海科學技術出版社,2005,910.

3 徐榮華,施偉,周冰,等.AO鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位.實用骨科雜志,2004,10(3):57-59.

4 陳玉蘇,陳崢嶸,姚振軍,等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折.中華創傷雜志,2003,5:300-302.


作者單位:833000 新疆烏蘇,烏蘇市中醫院骨科

日期:2008年12月27日 - 來自[2008年第5卷第8期]欄目

雙J管遠端輸尿管內異位25例臨床分析

【摘要】  目的 提高雙J支架管(簡稱雙J管)遠端異位于輸尿管內(簡稱雙J管異位)的診治水平。方法 回顧1995~2004年我院共收治25例輸尿管末端異位患者,對置導管的方法及可能引起異位的原因進行了分析。結果 22例行輸尿管鏡取管,2例開放手術取管,1例因腎功能喪失而行腎切除。結論 未發現防止雙J管異位的根本解決方法,對易發生異位的術式,需提高置管水平。

【關鍵詞】  雙J支架管 異位


    Analysis on retraction of distal ends of double-J ureteral stents into ureter

    ZHAO Sheng-long,LI Wei,ZOU Li-wen,et al.Department of Urinary Surgery,Zhaotong First Hospital,Zhaotong 657000,China

    [Abstract]  Objective  To evaluate the diagnosis and treatment retraction of the distal ends of double-J ureteral stents into ureter (or the proximal migration of double-J stents).Methods  From 1995 to 2004,25 cases has been hospitalized with double -J ureteral stents retraction to analyse the method of installing stents and cause of retraction.Results  22 of 25 had been treated with ureteroscopic techniques, 2 with open surgery, one with nephrectomy due to lost of renal function.The predisposing factors were discussed.Conclusion  It has not been found for the reliable method of avoiding retraction to insert the double -J stents.

    [Key words]  double-J ureteral stents;retraction

    隨著腔內泌尿外科的發展,雙J管作為腎輸尿管膀胱內支架引流管,廣泛應用于臨床。具有適應證廣、支撐引流效果確實的優點,然而由于各種因素導致雙J管遠端輸尿管內異位,給患者帶來痛苦,臨床上處置也變為復雜。我院1995~2004年共收治25例,分析如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  本組25例,男16例,女9例;年齡16~75歲,平均38.4歲。置管時間5天~6個月,平均2.8個月。置管原因:輸尿管結石取石術8例(32%),腎盂輸尿管連接部梗阻成型術5例(20%),輸尿管狹窄術4例(16%),腎盂切開取石術3例(12%),腎結核1例,輸尿管損傷1例,腎積水1例,巨輸尿管1例,輸尿管口息肉合并輸尿管結石1例。

    1.2  方法  術中置管20例(80%),經膀胱鏡置管5例(20%)。發現雙J管異位后出現尿頻、尿急、尿痛1例,患側腰痛5例,血尿7例。

    2  結果

    所有患者取管前均行KUB檢查,可見雙J管下端卷曲消失,未達到膀胱影內,膀胱鏡檢查膀胱內未見到支架管。21例超聲檢查膀胱內未發現支架管卷曲的末端。最后行輸尿管鏡取雙J管22例;2例輸尿管鏡取管未成功改為開放手術取管;1例輸尿管結石,術前腎動態核素掃描示腎功能嚴重受損,切開取石術后置管,5個月后發現雙J管異位,輸尿管鏡取管未成功,再次腎動態核素掃描證實腎功能喪失行腎切除。

    3  討論

    1966年輸尿管支架管開始應用,1978年Finney[1]將雙J管應用于臨床。雙J管柔軟彎曲性好,管壁不易結垢老化,側孔多,管壁薄內徑大引流量大,管兩端均有彎環,可在腎盂及膀胱內固定,并可向兩個方向插管,特別適用于上尿路整形手術,不易上下移動,操作簡便,術后護理簡單不影響患者活動,已在泌尿外科廣泛應用。隨著雙J管的大量應用,其并發癥之一的雙J管遠端輸尿管內異位已引起廣泛的注意。雙J管異位(或叫回縮)是少見并發癥,使尿液不能充分引流可使腎積水加重,本組1例因置管6個月腎功能損害加重,最后行腎切除。通過輸尿管鏡取出增加了輸尿管損傷狹窄及感染的機會;而在不具備輸尿管鏡條件的醫院需開放手術或經皮穿刺取管,這些都增加了患者的痛苦和經濟負擔。因此如何避免雙J管異位尤為重要。出現雙J管異位時,有5例腰痛,可能系引流不暢引起;7例血尿,可能與上移的雙J管末端刺激輸尿管壁引起,取管后上述癥狀均消失。

    3.1  雙J管上移原因  (1)雙J管的長度不夠,不能保證雙J管的遠端在膀胱內充分盤曲,導管隨輸尿管的蠕動而上移[2]。目前國內常用的雙J管長度為25~28 cm,選擇范圍較大,本組患者無長度不夠而引起的異位。(2)開放手術中雙J管遠端未放入膀胱。本組1例腰椎結核手術損傷左輸尿管,縫合后置管,術后5天攝片發現雙J管末端未在膀胱內,18天輸尿管鏡取管。(3)輸尿管手術時,遠端已放入膀胱,在將近端放入腎盂時上拉導管,使雙J管遠端進入輸尿管。(4)經膀胱鏡置管時,雙J管置入位置過高,末端未在膀胱內有效卷曲,術后由于輸尿管蠕動可能向上異位[2~4]。(5)可能與腎臟隨呼吸的上下移動或下端輸尿管的不規則蠕動收縮有關。本組5例通過膀胱鏡置管或更換雙J管,膀胱鏡可見導管遠端盤曲在膀胱內,常規攝KUB片證實,3個月后取管時發現雙J管異位。其中1例置雙側雙J管,3個月后,一側位置正常,一側異位。Bagley等[4]報道16例雙J管異位病例,3例術中置管,其余經膀胱鏡置管。其中2例術中置管經X線證實支架管遠端在膀胱內,但還是發生了異位。

    3.2  預防措施  (1)選擇雙J管長度可通過下述方法:①計算輸尿管長度=0.125×身高(ccm)+0.5 cm[5];②通過KUB測量輸尿管的長度,即第二腰椎至恥骨聯合上2 cm的距離;③通過IVP直接測量輸尿管長度。(2)確保術中遠端放入膀胱內。腎盂或腎手術時,置管后,抽出導絲,回吸可見尿液,尿氨檢查陽性,或膀胱內注入美蘭回吸時可見藍色液體。輸尿管手術時放置較困難,本組此類手術引起的上移12例,占48%,因為需要向上下插管,操作時先向膀胱內插入,回吸證實,另端再插至腎盂,抽出導絲后,因雙J管兩端有彎曲,輕輕移動雙J管有阻力。 (3)術前或術中經膀胱鏡逆行放入雙J管到腎盂或梗阻部位,并確保雙J管在膀胱內有足夠的長度盤曲。本組5例患者經膀胱鏡置管也出現上移,說明此方法也存在局限性。Finney等[1]認為遠端至少有4cm留在膀胱內,才能防止上移。Tiselius[6]報道將雙J管下端卷成圓環,通過膀胱鏡置管,認為可減少上移并取出方便,但病例數太少有待觀察。Roger[7]報道在小兒腎盂手術時,如管未放入膀胱,下壓術側腎臟,下端放入膀胱鏡用導絲插入導管內引導,可將支架管放入膀胱。(4)李志軍等[8]在小兒腎積水手術時,將雙J管遠端放入膀胱,近端結扎包埋于皮下,取管時局麻切開0.3 cm即可取出,這樣可防止移位并且較易取出。(5)雙J管遠端帶尾線,尾線隨尿液的沖刷進入膀胱,有利于經膀胱鏡取出。由于尾線在女性可突出于尿道外與外界接觸增加感染機會,在男性可引起膀胱尿道刺激癥狀,此方法要求帶管時間短,常用于輸尿管鏡檢查或體外震波碎石,帶管時間短于2周的患者。(6)置管后馬上透視或攝片確定位置是否合適,如不合適,立即調整或重放雙J管。(7)采用遠端有雙圈或更多盤曲圈數的雙J管[4]。

    3.3  處理方法  取上移雙J管的方法包括開放手術取管、經皮穿刺取管、輸尿管鏡取管及其他的取管方法如通過膀胱鏡利用導絲、套圈、擴張器、牽拉鉤等取管[2,4,9,10]。 輔助工具包括異物鉗、套石籃、套圈等。輸尿管鏡取管是最主要的方法,其優點在于:(1)不需開刀;(2)避免經皮穿刺取管的腎造瘺術;(3)可調整雙J管的位置;(4)可同時取輸尿管結石或再置管;(5)有反流的患者可局麻操作[2]。

    4  小結

    我們認為目前還沒有防止雙J管向上異位的根本性的解決方法。在易發生異位的術式,如輸尿管手術置管時尤其要仔細。置入雙J管后立即透視并攝片確定雙J管位置并調整或重放。拔管前攝片,觀察雙J管位置,對位置較高者準備輸尿管鏡取管。輸尿管鏡取管失敗則需手術開放取管。

【參考文獻】
  1 Finney RP.Double-J and diversion stents.Urol clin N Am,1982,9:89.

2 Katske FA,Celins P.Technigue for removal of migrated double-J ureteral stent.Urology,1991,37(6):579.

3 Berman D.Transurethral removal of migrated indwelling stents:a new technique.J Urol,1983,130:765.

4 Bagley DH,Huffman JL.Ureteroscopic retrieval of proximally located ureteral stents.Urol,1991,37:446.

5 Gill GW.The post-natal development of muscule and connective tissue of the normal ureter,a quantitative.Br J Urol,1974,46:81.

6 Tiselius HG.Technical tip:simple concept for minimizing problems with double-J stents with distal end at high level in ureter.J Endourol,1995,9(6):473-475.

7 Roger.Intralumina wire retrieval of proximally migrated pediatric double-J stent.J Urol,1995,154(1):223-224.

8 李志軍.雙J管在小兒腎積水手術中的應用.臨床泌尿外科雜志,1998,13:90.

9 Chin JL,Denstedt JB.Retrieval of proximally migrated ureteral stents.J Urol,1992,148:1205.

10 Hinman F,Palubinskas AJ.Catheter retriever.J Urol,1980,123:527.


作者單位:657000 云南昭通,昭通市第一醫院泌尿外科

日期:2008年12月27日 - 來自[2008年第5卷第7期]欄目

鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折

【摘要】  目的  探討鎖定加壓接骨板(LCP)治療脛骨遠端骨折的療效。 方法  2004年6月~2007年8月收治脛骨遠端骨折的病人44例,開放性骨折6例(Gustilo Ⅰ型4例,Ⅱ型2例),其余為閉合骨折。均采用閉合復位或有限切開撬撥復位,AO鎖定加壓鋼板內固定治療。早期開始膝、踝關節功能鍛煉。結果  44例病人隨訪4~24個月,平均8.9個月。骨折均愈合,完全負重時間平均11.2個月。按照Johner-Wruhs評價標準:優33例,良8例,中3例,優良率為93.2%。 結論  鎖定加壓接骨板治療脛骨遠端手術具有創傷小、固定可靠、軟組織并發癥少的優點,對于脛骨遠端鄰近或涉及關節骨折、尤其是粉碎骨折,是一種安全、有效的治療方法。

【關鍵詞】  脛骨遠端骨折 骨折固定術 鎖定加壓接骨板

        脛骨骨折是最常見的長骨骨折[1],其中脛骨遠端骨折在臨床上常見,骨折位于干骺端、骨折線累及關節,骨折遠端長度較短,用交鎖釘很難獲得穩定的固定。為了減少局部血運的破壞和避免局部的皮膚壞死,筆者采用AO的干骺端鎖定加壓鋼板和脛骨遠端鎖定板(locking compression plate,LCP)治療脛骨遠端骨折44例,療效滿意。現報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  本組44例,男31例,女13例;年齡18~69歲,平均43.5歲;左側16例,右側28例。受傷原因:交通傷24例,墜落傷12例,砸傷8例。開放性骨折6例(Gustilo I型4例,II型2例),閉合骨折38例。按AO分類:A型17例,B型15例,C型12例。手術時間為傷后3h~15天,部分病人術前行牽引治療。6例開放骨折中3例急診行清創內固定術,余3例先行清創縫合,二期再行內固定術。固定材料采用AO的干骺端縮定加壓鋼板和脛骨遠端鎖定加壓鋼板。

    1.2  手術方法  一般采用神經根阻滯或連續硬膜外麻醉,多發傷選用全麻。所有手術都在C型臂透視下進行。3例急診固定的開放骨折于徹底清創后采用有限切開固定,其余均采用經皮微創內固定術。術中腓骨骨折固定能恢復正常的長度,先將腓骨復位并用3.5mm重建板內固定,如果腓骨為粉碎性骨折,估計無法做到正確復位并恢復正常的長度,則先固定脛骨遠端骨折,然后再固定腓骨骨折。由于術前行骨牽引治療,術中6例行有限切開復位外,其余均閉合復位成功并維持復位,如果復位后不穩定,可先用克氏針暫時固定。復位后于脛骨遠端前內側內踝處做一2~3cm縱形切口,深達骨膜,把甲狀腺拉溝變直做剝離器,在骨膜與深筋膜之間向脛骨近端潛行剝離,形成一皮下隧道。將預彎好的鋼板自內踝切口處向近端插入,骨折遠、近端各鎖一枚鎖釘,然后C型臂透視確定骨折無移位及鋼板放置位置合適后,用和固定相同長度的鋼板做參照,分別在骨折遠、近端擰入鎖定釘,一般骨折遠近端各需4枚螺釘固定。固定完畢后再次透視確認骨折端及鋼板位置,螺釘長短滿意后,常規關閉切口,本組病人均未放置引流,局部適當加壓包扎。麻醉清醒后即可活動踝、膝關節,3天后逐步加大鍛煉幅度。術后2周患肢可負重15kg扶拐行走,4周后負重體重的1/3~1/2扶拐行走。X線片有明顯連續骨痂后開始完全負重行走。

    2  結果

  44例患者均獲隨訪,隨訪時間4~24個月,平均8.9個月。所有骨折均愈合,完全負重時間平均11.2個月(8~18周)。按照Johner-Wruhs評價標準[2]:優33例,良8例,中3例,優良率為93.2%。除1例開放骨折的傷口邊緣皮壞死鋼板外露,經換藥后愈合外,余均無并發癥。

    3  討論

  脛骨遠端骨折多為高能量損傷所致,骨折常比較嚴重,多為不穩定性骨折,以粉碎骨折骨折多見,且多波及關節面,常合并皮膚軟組織碾挫傷,切開復位是常用的治療方法。但由于脛骨遠端軟組織覆蓋少、血運差、骨折及軟組織損傷都比較嚴重,因此,傳統的內固定方式為保證骨折的穩定性需廣泛剝離骨膜常導致傷口不愈合、感染、骨折延遲愈合或不愈合等并發癥。采用經皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折,避免了大范圍的軟組織切開,不剝離骨膜,保護了骨折端的血運,這樣就能較大地減少切口感染、骨折延遲愈合和不愈合的并發癥,提高骨折的愈合率[3]。干骺端鎖定加壓接骨板和脛骨遠端鎖定加壓接骨板具有角穩定和軸向穩定性的螺絲釘能防止應力作用下的復位丟失,將I期及II期復位丟失的風險降到最低,而且成角穩定性無需過分依賴骨質的情況,這樣在骨質疏松和粉碎骨折的情況下,也可以保證Pilon區域骨的穩定性。接骨板遠端的薄形設計更有利于對接骨板進行精確的塑形。接骨板下方的切割槽能減少接骨板與骨面的接觸,更加有利于改善骨膜的血運。而脛骨遠端鎖定加壓接骨板符合脛骨遠端內側解剖形態,無需對接骨板塑形。圓鈍的末端和較薄的接骨板設計更推進了經皮微創插入技術的實現。鎖定加壓接骨板的特點使之成為治療脛骨遠端骨折,特別是粉碎骨折及骨質疏松骨折病人的理想材料(如圖1、2、3)。

        手術時由腓骨的骨折情況來決定先固定脛骨還是腓骨。如果腓骨固定后,估計能恢復原來的長度,那么就先固定腓骨,腓骨固定后能起支架作用,對復位脛骨的復位也能起參考作用。如果腓骨為粉碎性骨折,估計不能達到精確的復位并維持正常的長度,那么就先固定脛骨遠端骨折。由于術前采用牽引,術中閉合復位及維持復位比較容易。其中5例粉碎骨折及1例傷后至手術時間長考慮有軟組織嵌入的采用小切口撬撥復位,如果復位后骨折端不穩定,可以先用克氏針臨時固定。由于這種骨折軟組織損傷比較嚴重,所以骨折復位不必為了精確的解剖復位而多次、反復手法復位,加重軟組織的損傷和骨折端血運的破壞,達到對線對位良好即可,在固定接骨板時,可以用拉力釘對骨折進行再一次復位。復位后需C型臂透視后再行骨折固定。脛骨外側及后側的肌肉較發達,骨折端易向內成角,鎖定加壓接骨板放在脛骨內側時也可矯正,這點不容易漏掉。但是,在鎖定過程中,需移動肢體透視,由于重力的作用,骨折端容易出現前、后成角,這點需要注意。由于術中鋼板在皮下隧道插入,切口近2~3cm,螺釘固定處僅切1~2cm小口(如圖4),對皮膚、軟組織損傷小,既達到了微創的目的也減少了手術切口壞死、感染的機會。本組1例傷口邊緣皮膚壞死,原因是開放性骨折,軟組織損傷較重。鎖定加壓鋼板可作為一種內固定支架作用,由于接骨板和骨保留間隙,術中不需要剝離骨膜,這樣最大程度地保留了骨折端的血運,減少了骨折延遲愈合或不愈合的發生。對于粉碎骨折和骨質疏松的病人,全部采用雙皮質鎖定螺釘固定,以保證骨折固定的可靠性和穩定性。其余的可根據具體情況適當選用標準皮質骨或松質骨螺釘、單皮質或雙皮質鎖定螺釘固定[4]。    本組病人經皮微創固定骨折端,采用微創插入技術的生物學優勢與多枚成角鎖釘的力學優勢相結合的原理,利用小切口插入鋼板,通過導向器鎖定鋼板,具有微創、接骨板與骨面間無壓力接觸的特點,對于骺端的骨折能提供穩定固定作用。該手術具有創口小、固定可靠、愈合率高、軟組織并發癥少的優點,尤其是對粉碎性、骨折線累及關節面或骨質疏松的病人,經皮微創技術是有效的方法。(本文圖片見附頁)

【參考文獻】
  1  Wood GW 3. Intramedullary nailing of femoral and tibial shaft fractures. J Orthop Sci, 2006, 11: 657-669.

2  Johner R, Wruhs O. Classification of tibial fractures and correlation with results rigid internal fixation. Clin Orthop Relat Res, 1983, (178): 7-25.

3  盛加根, 張長青, 孫玉強, 等. 經皮微創鎖定加壓鋼板固定治療脛骨遠端骨折. 中華創傷骨科雜志, 2007, 11:1097-1098.

4  劉建全, 王大平, 熊建義, 等. 鎖定加壓鋼板在脛骨遠端骨折中的應用. 中華創傷骨科雜志,2006,8(9):891.


作者單位:102100 北京,北京市平谷區醫院骨二科

日期:2008年12月27日 - 來自[2008年第8卷第6期]欄目

地方性鼻咽癌遠端轉移4種檢查方法的比較

2008年11月18日 SOURCE: Head & Neck 醫學空間11月18日消息—近期發表在《Head & Neck》上的一篇文章指出,對于地方性鼻咽癌(Endemic nasopharyngeal carcinoma,NPC)遠端轉移的診斷,聯合應用 CT 顯像與 FDG-PET(FDG-PET/CT)檢查靈敏度、特異性和準確性高。
地方性鼻咽癌(Endemic nasopharyngeal carcinoma,NPC)常常會向肺、肝以及骨骼遠端轉移。來自新加坡National Cancer Centre的研究人員日前評價了 NPC 4 種遠端轉移的檢查方法,即①傳統檢查包括X-線檢查、肝臟超聲、骨閃爍顯像,②胸、腹 CT 顯像和骨骼閃爍顯像,③FDG-PET(18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層顯像),以及④ 聯合應用 CT 顯像與 FDG-PET(FDG-PET/CT)。共有78例 NPC 患者納入研究,隨訪時間至少 6個月。結果發現,7.7%(6 例)在診斷時即有遠端轉移,四種檢查方法傳統檢查、胸腹 CT 顯像和骨閃爍顯像、FDG-PET 和 FDG-PET/CT 的敏感性分別為33.3%、66.7%、83.3% 和 83.3%;特異性分別為90.3%、91.7%、94.4% 和 97.2%;準確率分別為85.9%、89.7%、93.6% 和 96.2%。因此,他們認為FDG-PET/CT 是4種檢查方法中靈敏度、特異性和準確性最高的。
日期:2008年11月19日 - 來自[腫瘤相關]欄目

遠端闌尾炎的臨床意義和處理

2008年11月03日 Am J Surg. 2008 Sep 11. [Epub ahead of print] 醫學空間(MEDcyber.com)11月3日消息-遠端闌尾炎是一種罕見的疾病,該病患者的闌尾末端發生炎性改變。以色列耶路撒冷希伯來大學醫學中心的Mazeh H及其同事討論了計算機斷層攝影(CT)成像發現該病的意義以及處理方案。
研究人員對所在醫院2003至2007年間進行的CT掃描進行回顧以確定遠端闌尾炎病例。根據闌尾炎的確診情況和組織病理學將患者分為兩組。記錄兩組患者的影像學檢查結果和臨床病程資料,并利用單變量分析進行比較。
結果顯示,在18名CT檢查提示遠端闌尾炎的患者中,最終有39%的患者得到確診。該組患者出現右下腹(RLQ)壓痛(100% vs 55%,P=0.04)、白細胞增多(14.2 vs 10.5,P=0.03)和臨床上疑似急性闌尾炎(43% vs 0%,P=0.02)的比例較高。兩組患者均未發生并發癥或再次入院。
Mazeh等總結認為,對于臨床上疑似急性闌尾炎可能性不高的患者,應保守對待遠端闌尾炎的CT檢查結果。
日期:2008年11月3日 - 來自[普通外科]欄目

胰腺遠端切除和摘除術后胰瘺的內鏡處理

2008年10月23日 Am J Surg. 2008 Sep 11. [Epub ahead of print] 醫學空間(MEDcyber.com)10月23日消息-術前內鏡下胰腺括約肌切開術(EPS)可以預防胰腺遠端切除術(DP)或摘除術(EN)后發生的術后胰瘺(POPF),但對于將EPS用作POPF治愈性治療的報道并不多。法國巴黎大學Beaujon醫院的Goasguen N及其同事日前報道了10例成功應用EPS治療長期POPF的患者。
10名患者因長期POPF(中位持續時間=40天,范圍:20-114天;中位日排出量=80 mL,范圍:50-250 mL)接受EPS治療,其中6例為DP術后,2例為EN術后,2例為胰腺中段切除術后。
結果顯示,所有患者均接受EPS,其中4例使用支架。無一例患者因EPS發生特有并發癥。POPF愈合的中位延遲時間為4天(范圍:1-12天)。無一例患者需要重復使用內鏡來治療支架移位。EPS后出院的中位延遲時間為13天(范圍:8-15天)。在中位數為20個月的隨訪期間,1名患者因支架自行偏移發生早期暫時POPF復發。
Goasguen等總結認為,EPS的可行性高、愈合期短,而且耐受性好,因此適用于治療DP或EN后的長期POPF。
日期:2008年10月24日 - 來自[普通外科]欄目
共 22 頁,當前第 6 頁 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 :


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